Igiene Orale e
Parodontite

L'igiene dentale è stata identificata già da 40 anni come agente causale necessaria, ma non sufficiente, per lo sviluppo di patologie parodontali ed è strettamente associata allo sviluppo della gengivite placcaindotta.

"Non lavarsi i denti causa la parodontite?"

La risposta a questa domanda è sicuramente sì, in quanto la pulizia dei denti ha come obiettivo la rimozione della principale causa di piorrea e fonte di batteri: la placca batterica.

E’ quindi importante sottolineare che non è possibile prevedere in quali pazienti avverrà questa progressione, il meticoloso controllo della placca e quindi della gengivite ha un’azione profilattica importante.

Risulta quindi chiaro come il fondamento della prevenzione primaria e secondaria della malattia parodontale, nelle sue varie forme sia rappresentato dal controllo della placca sopragengivale.

Partendo da questo concetto chiave, che rimane tuttora valido, nuovi approcci metodologici e nuove tecnologie hanno portato a considerare diversamente la placca stessa, che ora è più giusto definire come biofilm batterico.

Il glossario dei termini parodontali dell’American Academy of Periodontology del 2001 riporta questa definizione di biofilm:

“Massa organizzata che consiste prevalentemente di microrganismi che aderiscono a denti, protesi e superfici della cavità orale e che è riscontrata nel solco gengivale e nelle tasche parodontali. Altre componenti includono una matrice proteica polisaccaridica-organica che consiste di prodotti dei batteri quali enzimi, detriti di cibo, cellule desquamate e componenti inorganiche quali calcio e fosfato”.

Il termine più importante e identificativo di questa definizione è senz’altro quello di “massa organizzata”; infatti è proprio dall’organizzazione dei batteri all’interno del biofilm che derivano le sue proprietà fondamentali. Una definizione più recente, data da Marsh nel 2004, è di “ diverse comunità di microrganismi rilevabili sulla superficie dentale come un biofilm, avvolti in una matrice extracellulare di polimeri dell’ospite e di origine microbica”.

Le nuove tecnologie di ricerca sviluppatesi negli ultimi anni, come ad esempio la microscopia confocale laser a scansione, la pubblicazione dei genomi microbici e altre innovative tecniche genomiche e molecolari hanno permesso di analizzare e studiare in maniera sempre più approfondita il biofilm; esso si è dimostrato altamente strutturato grazie a canali che attraversano la sua struttura e che creano un primitivo sistema circolatorio.

Inoltre le diverse specie batteriche presenti nel biofilm sono distribuite in maniera spazialmente e funzionalmente organizzata e tramite varie strategie possono anche comunicare tra loro, al fine di scambiarsi informazioni genetiche o sull’ambiente circostanze.

Altra caratteristica fondamentale è la variazione dell’espressione genica dei vari batteri all’interno del biofilm rispetto alla loro forma planctonica, processo alla base, ad esempio, dell’aumentata resistenza ad agenti antimicrobici.

Studi recenti hanno anche evidenziato come all’interno del biofilm la diversità d'ambienti presenti possa velocizzare il processo di differenziazione genotipica e fenotipica, processo che si pone come una sorta di difesa verso l'ambiente esterno e l'ospite.

Questa differenziazione riguarda molteplici proprietà dei batteri, quali ad esempio la motilità, le richieste metaboliche, le secrezioni di prodotti e il distacco dal biofilm.

La matrice intercellulare, altra componente importante del biofilm, si è dimostrata non solo fondamentale come scaffold (struttura), ma anche biologicamente attiva, con funzioni, ad esempio, di ritenzione di liquidi, nutrienti ed enzimi.

Panoramica Digitale

Panoramica Digitale

Status Radiologico

Status Radiologico

Tac 3D

Tac 3D

Sondaggio Parodontale

Sondaggio Parodontale

Analisi microbiolologica

Analisi microbiolologica

Analisi Genetica

Analisi Genetica

All’interno del cavo orale è possibile distinguere fondamentalmente 2 tipi di biofilm batterici: uno sopragengivale ed uno sottogengivale. Il primo risulta correlato con la gengivite, mentre il secondo con le manifestazioni e recidive della parodontite.

Senza entrare nel merito di un'analisi dettagliata, è necessario comunque riassumere i principali vantaggi che l'organizzazione batterica in un biofilm porta rispetto agli stessi batteri in forma planctonica, ossia liberi.

Questi sono:

  1. compresenza di diversi tipi di habitat (es. zone aerobiche e altre anaerobiche, zone a pH differente);
  2. aumentata efficienza e diversità metabolica;
  3. aumentata capacità di causare patologie (sinergismo batterico);
  4. possibilità di comunicazione intercellulare, tramite varie strategie;
  5. aumentata resistenza verso agenti antimicrobici ed antibiotici.

Proprio quest'ultimo vantaggio merita un approfondimento, dato il ruolo avverso che può avere nei confronti dei collutori ad azione antiplacca. Infatti, è evidente come i microrganismi all'interno del biofilm abbiano una ridotta suscettibilità verso gli agenti antimicrobici ed antibiotici (ad esempio la BIC della clorexidina verso S.sobrinus in biofilm è circa 300 volte superiore rispetto alla forma libera), ma la causa di questa resistenza è ancora oggetto di dibattito e non risulta completamente chiara .

Tra le varie ipotesi, quelle più accreditate sono:

  • la struttura stessa del biofilm rende difficoltoso l'ingresso degli antimicrobici;
  • l'agente può colpire i batteri degli strati superficiali, lasciando praticamente inalterati quelli degli strati profondi;
  • la matrice può mantenere gli enzimi neutralizzanti, come le beta lattamasi, a livelli molto alti;
  • i batteri mostrano un fenotipo diverso e i target per gli antimicrobici sono poco o per nulla espressi;
  • i batteri crescono più lentamente e sono quindi meno sensibili.

Pare inoltre che l'età del biofilm giochi un ruolo chiave; infatti i biofilm di 72 ore sembrano essere più resistenti alla clorexidina rispetto a quelli di 2 ore.

E' importante sottolineare come gli studi scientifici sull'azione microbiologica degli agenti antisettici in vitro vadano ampliati e rivisti, al fine di evidenziare la loro azione sui batteri all'interno del biofilm e non di quelli in forma libera.

Tra le varie metodologie di spazzolamento è necessario citare la tecnica colorimetrica, che si pone come metodica innovativa ed efficace al fine di controllare la placca batterica.

Rimane poi utile proseguire il trattamento per la sensibilità a domicilio utilizzando la corretta tecnica di spazzolamento nonché spazzolini da denti con setole morbide e dentifrici specifici per la sensibilità, che vengono di soliti indicati dall’igienista di fiducia.

La particolarità di questa tecnica, introdotta da Checchi e collaboratori nel 1998 , sta nel fatto che risulta possibile colorare la placca prima di rimuoverla. La placca infatti è praticamente invisibile e quindi, durante le manovre di igiene orale, non è possibile verificare se questa sia stata rimossa o meno in toto. Utilizzando un liquido rilevatore prima dello spazzolamento dei denti, la placca presente viene colorata di rosso. Il paziente può quindi procedere all’eliminazione delle zone colorate, utilizzando gli strumenti igienici più appropriati in base alle diverse zone della bocca. La tecnica di spazzolamento utilizzata è indifferente, l’importante è rimuovere le zone colorata. Infatti “con la tecnica colorimetrica non è tanto importante il mezzo igienico scelto, ma il risultato ottenuto”.

Osservando la letteratura in merito, risulta chiaro come l’igiene orale domiciliare esclusivamente di tipo meccanico abbia numerosi limiti, che si possono riassumere in:

  • tecniche di igiene orale inadeguate;
  • perdita di motivazione e compliance da parte del paziente;
  • zone difficili da raggiungere e pulire con strumenti meccanici.

In particolare si è osservato che:

  • molti individui, dopo due minuti di spazzolamento riescano a rimuovere solo il 50% della placca presente e solo il 39% dopo un minuto;
  • il tempo medio di spazzolamento è compreso tra i 30 ed i 60 secondi;
  • molte zone, soprattutto quelle linguali, vengono trascurate durante lo spazzolamento;
  • solo il 2-10% dei pazienti usa il filo regolarmente ed in maniera efficace;
  • la maggioranza delle persone non può o non vuole usare il filo quotidianamente;
  • dopo la motivazione igienica i pazienti non seguono i consigli dati: già dopo 5 settimane gli indici di placca ritornano ai valori iniziali.

E’ interessante notare come nell’arco degli ultimi 20 anni la situazione non sia migliorata. La dimostrazione di ciò è offerta da due articoli, uno del 1986 e uno del 2005, che giungono alla stessa conclusione, ovvero che “[…]una percentuale significativa della popolazione non raggiunge livelli sufficienti di controllo di placca[…]esistono problemi di educazione e motivazione del paziente al controllo solo meccanico della placca[…]”. Di particolare interesse è la revisione sistematica pubblicata dal gruppo di Van der Weijden nel 2005: essa analizza l’efficacia nella rimozione domiciliare della placca con spazzolino manuale negli adulti con gengivite, considerando studi di durata non inferiore ai 6 mesi.

Oltre a quella sopracitata, un'altra conclusione riportata in questa revisione è che anche una singola seduta di istruzione di igiene orale, oltre ad una seduta di igiene professionale, ha un significativo, sebbene limitato, effetto sulla riduzione della gengivite. Un altro importante dato, riportato anche da Addy nel 1986 e da De Paola nel 1989, è quello che un approccio chemioterapico aggiuntivo a quello meccanico potrebbe essere utile per rimuovere il biofilm. E’ chiaro infine che l’utilizzo di dentifrici e collutori con finalità antiplacca ed antigengivite risulti utile, soprattutto in quei pazienti in cui le manovre di igiene orale meccaniche risultino carenti o poco efficaci. Ma nonostante questi ausili chimici possano ridurre efficacemente l’accumulo di placca e l’infiammazione gengivale, non è ancora noto quale sia il livello di riduzione necessario per contrastare la progressione delle patologie parodontali.

E’ importante sottolineare come il biofilm sottogengivale derivi da quello sopragengivale; quindi un controllo di quest’ultimo, come evidenziato da numerosi studi, porta ad un controllo verso l’altro, con importanti benefici microbiologici e clinici. Le due tipologie di biofilm possono essere differenziate innanzitutto dal punto di vista microbiologico: la placca sopragengivale è infatti formata, per la maggior parte, da specie aerobie o facoltative, del tipo gram + (con predominanza di strepto e stafilococchi), invece nella placca sottogengivale è invece alta la presenza di gram -, del tipo anaerobio, di bastoncelli e di spirochete.

Da questa rapida descrizione è possibile desumere come in ambito orale alcune tipologie di specie batteriche abbiamo un trofismo tissutale particolare per alcune zone del cavo orale. Infatti alcune specie, come ad esempio i cocchi, attecchiscono e proliferano in ambiente sopragengivale, mentre altre, come i batteri gram- e le spirochete, trovano un habitat più favorevole a livello sottogengivale. Qualora l’ambiente del cavo orale venisse alterato, anche la composizione batterica probabilmente verrebbe modificata per specie, numero o capacità di distruzione tissutale.

La tipologia di placca più strettamente legata alla malattia parodontale è quella sottogengivale, sia per fattori microbiologici sia per localizzazione. Infatti, all’interno del biofilm sottogengivale, troviamo alcuni batteri strettamente correlati alle manifestazioni della parodontite, tra i quali :

  • P. gingivalis;
  • T. denticola;
  • T. forsythia;
  • A. actinomycetemcomitans.

I fattori che possono avere un impatto sulla placca sottogengivale sono essenzialmente i tessuti gengivali e la placca sopragengivale. La rimozione meticolosa della placca sopragengivale porta infatti ad una riduzione dell’infiammazione gengivale; inoltre, numerosi studi hanno analizzato le variazioni di composizione della placca sottogengivale in seguito ad una efficace rimozione di quella sopragengivale. Queste ricerche sono basate su rigidi programmi di igiene professionale che hanno evidenziato come la rimozione della placca sopragengivale porti a significativi benefici sulla composizione della placca sottogengivale (flora microbica simile a quella osservata in un stato di salute parodontale) e sui parametri clinici di infiammazione gengivale.

Il gruppo di Haffajee nel 2001 ha valutato, su 48 pazienti in terapia di mantenimento parodontale, l’influenza delle manovre di igiene orale domiciliare sui parametri parodontali microbiologici e clinici in ambito sottogengivale. Dopo 6 mesi di follow-up è stato evidenziato come le conte medie totali dei batteri siano significativamente ridotte, così come i parametri clinici quali profondità di sondaggio, indice di placca e sanguinamento al sondaggio.

Anche altri studi clinici, come quello di Hellstrom et al. o quello di Dahlen & collaboratori, giungono alla conclusione che il controllo della placca sopragengivale porta alla variazione della flora sub gengivale, anche se va ricordato come questa influenza avvenga solamente in tasche parodontali di profondità lieve o moderata (fino a 5mm).

E’ importante sottolineare anche come la presenza di gengivite porti ad un maggior accumulo di placca e come gli antimicrobici non siano efficaci oltre i 3mm di tasca. Infatti il rinnovamento del fluido crevicolare di circa 40 volte all’ora porterà alla rapida diluizione degli antisettici applicati a livello sub-gengivale. Questo dato è importante per comprendere come i collutori da soli non possano fornire un beneficio terapeutico nel trattamento della parodontite.

Concludendo, risulta chiaro come il mantenimento di elevati livelli di igiene orale da parte dei pazienti sia fondamentale al fine di ridurre i livelli di placca e di gengivite.

Ciò è stato anche confermato da uno studio con 30 anni di follow-up pubblicato da Axellson nel 1994, che evidenzia come i pazienti che avevano mantenuto nel tempo livelli di igiene orale sufficienti (più dell’80% delle superfici pulite) erano meno soggetti a patologie parodontali e perdita di elementi dentari.

Nonostante la comunità scientifica dimostri come, tramite un rigido programma di igiene orale sopragengivale, si possa prevenire l’insorgenza di patologie parodontali, sia l’epidemiologia che la letteratura sono chiare nel mostrare come la maggior parte dei pazienti non sia così efficiente nella rimozione della placca stessa.

Analizzando ad esempio i dati pubblicati dalla SidP nel 2003, emerge che quasi il 60% degli adulti italiani soffre di vari gradi di patologia parodontale, di cui il 10-14% in forma grave ed avanzata. L’aumento dell’incidenza è drastico nel range di età tra i 35 e i 44 anni.

Altri dati interessanti, che possono chiarire questa situazione, sono i seguenti:

  • secondo Albandar, l’82% dei giovani statunitensi è affetto da gengivite;
  • secondo Morris, il 72% dei giovani statunitensi ha tanta placca da visualizzarla ad occhio nudo.

Per quanto concerne le metodiche di controllo della placca sopragengivale, è chiaro come la base sia data dall’igiene orale di tipo meccanico, quindi tramite spazzolino da denti, sia esso manuale od elettrico, ed altri strumenti di igiene interdentale come filo, spazzolino interdentale e tip. Allo stato attuale di ricerca, non ci sono ancora sufficienti evidenze che una tipologia di design di spazzolino sia superiore ad un'altra.

L’utilizzo dello spazzolino elettrico con movimento rotante-oscillante si è dimostrato più efficace nella rimozione della placca rispetto al manuale, soprattutto in persone con difficoltà manuali o nei portatori di apparecchi ortodontici.

Al fine di prevenire l’insorgenza della gengivite, le manovre di igiene orale dovrebbero essere compiute almeno una volta ogni due giorni, anche se lo spazzolamento più frequente ha mostrato benefici per la salute gengivale e per quella dentale nella prevenzione della carie. La raccomandazione di spazzolare i denti due volte al giorno va data soprattutto ai soggetti con infiammazione gengivale.

Kressin e collaboratori, in uno studio pubblicato nel 2003, hanno osservato come chi spazzolava più di una volta al giorno aveva una riduzione del 49% del rischio di perdita dei denti rispetto a chi spazzolava meno.

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